AANMELDFORMULIER MIN 18 JAAR

Zorg dat je vooraleer je het aanmeldformulier invult beschikt over het

Rijksregisternummer van de persoon voor wie je aanmeldt
Eventuele verslagen van voorgaande onderzoeken

Naam kind: *

Geboortedatum kind: *

Rijksregisternummer: *

School: *

Klas:

Mutualiteit:

Telefoon: *

E-mailadres: *

Naam huisarts: *

Domicilieadres kind: *

Aangemeld kind is *

Jongen

Meisje

Ik ben *

Ouder

Plusouder

Pleegouder

Hulpverlener

Gescheiden ouder? *

Ja (Indien ouders gescheiden zijn, er is co- ouderschap en het aangemelde kind is jonger dan 12j dan dient de andere ouder zijn akkoord te geven door ook een aanmeldformulier op te sturen)

Neen

Waarom meldt u uw kind aan: *

Verslagen van eventuele reeds gebeurde onderzoeken of therapieën (enkel PDF):

Kies PDF

Ik geef goedkeuring aan TOL om mijn data bij te houden en te verwerken *

* = verplicht veld

de informatie over uw huisarts en uw rijksregisternummer dienen we op te vragen volgens de wet van de kwaliteitsvolle praktijkuitvoering van 1-1-2022

Heb je een vraag? Een opmerking?

Stuur ons een bericht!

AANMELDFORMULIER MIN 18 JAAR

Heb je een vraag? Een opmerking?

Links

Praktisch