AANMELDFORMULIER MIN 18 JAAR

Zorg dat je vooraleer je het aanmeldformulier invult beschikt over het

Rijksregisternummer van de persoon voor wie je aanmeldt
Eventuele verslagen van voorgaande onderzoeken

Naam + voornaam kind: *

Geboortedatum kind: *

Rijksregisternummer: *

School: *

Klas:

Mutualiteit:

Telefoon: *

E-mailadres: *

Naam huisarts: *

Domicilieadres kind: *

Aangemeld kind is *

Jongen

Meisje

Ander

Ik ben *

Ouder

Plusouder

Pleegouder

Hulpverlener

Gescheiden ouder? *

Ja (Indien ouders gescheiden zijn, er is co- ouderschap en het aangemelde kind is jonger dan 12j dan dient de andere ouder zijn akkoord te geven door ook een aanmeldformulier op te sturen)

Neen

Wat is de reden voor de aanmelding? *

Verslagen van eventuele reeds gebeurde onderzoeken of therapieën (enkel PDF):

Kies PDF

Upload een foto van het kleefstripje van de mutualiteit:

Kies foto

Is reeds in begeleiding geweest bij een klinisch psycholoog of klinisch orthopedagoog in de afgelopen 12 maanden? *

NEEN

Ik geef goedkeuring aan TOL om mijn data bij te houden en te verwerken *

* = verplicht veld

de informatie over uw huisarts en uw rijksregisternummer dienen we op te vragen volgens de wet van de kwaliteitsvolle praktijkuitvoering van 1-1-2022

Heb je een vraag? Een opmerking?

Stuur ons een bericht!

Praktisch

050 34 27 29
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.
Sulferbergstraat 38 & 41A | 8000 Brugge
Navigeer met Waze